Co vás nejvíce lákalo na medicíně, pane doktore, čemu jste se chtěl v lékařství věnovat?
Medicínu jsem šel studovat s představou, že chci dělat některou z forem praktické medicíny, která je v přímém kontaktu s pacientem. Nikdy mě profesně nelákaly čistě teoretické obory, přestože si jejich významu vážím. Moje tehdejší představa se asi nejvíc podobala pojetí rodinného lékaře, který v sobě zahrnuje erudovaného medicínského odborníka, psychoterapeuta, ale i prvky přírodního léčitele a snad trochu i faráře. Taková práce mi dávala smysl a naplňovala význam slova „poslání“. Doufal jsem, že v tomto pojetí profese lékaře budu co nejméně obtěžován všudypřítomnou destruktivní komunistickou ideologií, která nám otravovala život už v třetí generaci.
Kde jste sbíral první zkušenosti?
Po studiích jsem se začal věnovat internímu lékařství na Interní klinice IPVZ ve Zlíně pod vedením profesora MUDr. Jaroslava Rybky, DrSc. V jeho diabetologickém týmu jsem se zaměřil především na cévní komplikace cukrovky, tedy angiologii, včetně problematiky diabetické nohy. Tento zdravotní problém se neobejde bez mezioborového přístupu a propojuje hned několik odborností od diabetologa, angiologa a neurologa přes chirurga, ortopeda až po podiatra včetně protetika a výrobce speciální zdravotní obuvi. Když jsem začínal, nebyla péče v jednotlivých podoborech diabetologie na dnešní úrovni. Teprve se začínal prakticky realizovat Diabetologický program a zlínská klinika v něm tehdy hrála zásadní roli.
Jak se tehdy řešil problém diabetické nohy?
Péče o diabetickou nohu v dnešním pojení tehdy neexistovala. Všichni diabetici s defekty byli odesíláni do chirurgických ambulancí. Tam se nedělaly žádné rozdíly mezi ošetřením rány nohy nediabetika a diabetika. Cévní chirurgie bérce a nohy byla v začátcích, s angioplastikou se začínalo v zahraničí experimentovat. Pro mnohé diabetiky to byla katastrofa a amputace byly každodenní součástí chirurgických operačních programů. I pro ně byl záchranou 17. listopad 1989, pád železné opony, cenzury a volného pohybu osob. Svět havlovskému provedení sametové revoluce velmi fandil a s velkou ochotou nás přijímal na zahraniční stáže a školení. Byl to právě prof. Michael E. Edmonds, šéf Centra diabetické nohy, King´s College Hospital v Londýně, který mě velmi ochotně a opakovaně přijal na stáž. Fascinovalo mě, že si nehrají na velkou kliniku, ač je to pracoviště na světové úrovni. Například zcela zrušili čekárnu. Pacienti jsou společně ve velké místnosti, kde se také ošetřují. Tím získávají bezprostřední zkušenost, jak o své nohy pečovat a čeho se vyvarovat. Vidí, jaká je realita a berou nemoc více vážně. Pacient je pro lékaře rovnocenným partnerem a jeho role na úspěchu léčby je nezastupitelná. Zde jsme se v praxi seznámili s moderními zásadami mezioborového přístupu k léčbě diabetické nohy.
Začlenil jste mezioborový přístup k pacientům do své lékařské praxe?
Toto pojetí jsem po odchodu z nemocnice plně uplatnil právě ve své privátní podiatrické ambulanci. Těsná spolupráce s neurologem, ortopedem i protetikem dávala možnost více nahlédnout do těchto překrývajících se oborů, aktivně je studovat a využít rozšířený medicinský obzor v řešení problematiky nejen pacientů s diabetickou nohou, ale i všech ostatních. Právě z potřeb medicínské praxe u mne vznikla nutnost širší mezioborové koncepce péče o pacienty s prvky psychosomatické, chcete-li celostní, medicíny.
Je toto mezioborové propojení medicíny v českých podmínkách už běžné?
Bohužel stále ještě ne. I dnes nejsou lékaři jednotlivých specializací příliš zvyklí spolu více spolupracovat. Například pro ortopeda není samozřejmostí, že by s diabetologem – podiatrem řešil péči o nohu diabetického pacienta. Stále se proto objevují pacienti s Charcotovou osteoartropatií, kteří nebyli z tohoto důvodu včas a adekvátně léčeni. Výsledkem je deformovaná noha, kterou nelze obout do standardní konfekční obuvi a velmi často ulceruje a špatně se hojí. Procento amputací u těchto pacientů je pak značně vysoké.
Co vám v nastaveném systému nejvíce překáží?
Je to fakt, že podiatr – diabetolog pokud po dlouhých týdnech často i měsících nohu zhojí, nemůže předepsat individuální obuv, přestože je to často zásadní podmínka, aby se rána opět neotevřela. Noha diabetika totiž trpí necitlivostí a velkou zranitelností běžnou neupravenou obuví, ve které se noha velmi špatně hojí. Přitom by stačila domluva diabetologické, podiatrické a ortopedické společnosti, která by tyto lékaře – diabetology zdravotním pojišťovnám doporučila. Tak to funguje například v Německu či Nizozemsku, kde mohou mít lékaři spíše opačný problém. Pokud komplexní léčbu pacientovi, včetně adekvátní obuvi, neposkytnou, mohou se dočkat žaloby za zanedbání péče. Je jasné, že restrikce jsou u nás vedeny snahou pojišťoven ušetřit. Paradoxem je, že přichází mimořádně draze. Individuální obuv za pár tisíc korun ušetří statisíce, které je nutno vynaložit na opětovné zhojení rány. Zvláště rostou náklady při hospitalizaci s nutností operace. A to je jen začátek. Přímé i nepřímé náklady na jednoho pacienta, který musel podstoupit vysokou amputaci končetiny na úrovni bérce či stehna dosahují až jeden milion korun ročně.
Jak jde dohromady vaše odbornost lékaře angiologa s léčbou vytížených manažerů?
Jednoduše. Přicházejí ke mně s příznaky neuropatie, myoskeletálních obtíží a celkové únavnosti. Brní je nohy, trnou ruce. Přičítají to špatnému prokrvení a žádají vyšetření cévního systému končetin. Dvě třetiny těchto pacientů však mají tepny a žíly v pořádku, nebo je nález z hlediska jejich aktuálních obtíží nevýznamný. Jsou to lidé, kteří dlouhodobě přetěžují své tělo, nevnímají jeho limity nebo záměrně neposlouchají jeho varování. Pokud je člověk depresivní, nevyspalý, přepracovaný a neodpočatý, začnou mu selhávat adaptační a regenerační schopnosti, zvyšuje se svalové napětí. Jsou ztuhlí, mají potíže se zády či bolesti šíje. Často trpí nespavostí, mají pocit nedostatku dechu. Neříkám, že není možné dlouhodobě hodně pracovat, musíme to však umět kompenzovat a včas vhodným způsobem relaxovat. A zde je právě nutný přístup lékaře s mezioborovým pohledem. Pokud bych se choval pouze jako lékař – angiolog, byl by pro mě problém vyřešený. Cévy jsou v pořádku, takže bych pacientovi doporučil řešit své obtíže jinde. Z pohledu mezioborové komplexní medicíny, včetně celostní, však nestačí znát, co mu není, ale naopak zjistit, co mu je, i když je tento problém často mimo moji hlavní specializaci.
Jak k těmto příchozím přistupujete?
Ve většině případů pacient předpokládá, že jeho obtíže musí mít cévní příčinu. Provedeme tedy klinické a přístrojové vyšetření. Pokud se skutečně prokáže cévní problém, řešíme jej. U této skupiny pacientů však ve většině případů žádný zásadní problém, který by obtíže beze zbytku vysvětloval, nenajdeme. Vracíme se tedy znovu na začátek, tentokrát více systematicky. Nejdříve probereme základní anamnestické údaje: nemoci u nejbližších příbuzných, eventuálně předčasná úmrtí v rodině, stravovací návyky, závislosti na kouření či alkoholu, dosud prodělaná onemocnění, operace a úrazy, alergie, typ pracovního zařazení (vynucené polohy), koníčky a trávení volného času, sportovní aktivity. Velmi významné je zhodnocení typu osobnosti pacienta, zda je introvert či extrovert, i to, jaké má základní osobnostní „naladění“, tedy jak reaguje na podněty svého okolí, zda je pozitivní či negativní typ.
Jaká vyšetření provádíte?
Po vyšetření příčin, se kterými pacient přichází, uděláme zcela jednoduché myoskeletální vyšetření. Provedeme orientační zhodnocení držení těla ve stoje, postavení nohou, zhodnocení deformit, otlaků. Zaměřujeme se na zkraty končetin, postavení pánve, boků, ramen, přítomnost skolióz. Potom následuje zhodnocení biomechaniky chůze a posouzení obuvi. Téměř si to neuvědomujeme, ale nohy jsou pro nás velmi důležité při kontaktu s podložkou. Zvláště při chůzi dochází k nastartování řady reflexních pochodů a svalových zřetězení, které mohou mít podstatný vliv na oblasti zdánlivě nesouvisející, například na bolesti hlavy při blokádách krční páteře, které jsou sekundární při zkratu jedné z končetin. Pokud se koriguje kratší končetina, upraví biomechanika chůze (speciální aktivní vložky), zavede speciální cílené cvičení, vede to často k výraznému zlepšení zdravotního stavu i bez analgetik.
Od vašich pacientů vím, že je dokonce zouváte a prohlížíte jejich boty...
Prohlídka obuvi nám poskytne cenné informace o biomechanických abnormalitách. Zvláště nerovnoměrnost opotřebení podešve, stélek často koresponduje s místy, kde má pacient otlaky či deformity a bolesti. Lidský krok má přesný vzorec. S tím tělo počítá a odvíjí od toho další vazby. Ve složitějších případech, či pokud má pacient málo citlivé nohy, můžeme pomocí měřicích stélek zjistit rozložení tlakového pole a částečně i střihových sil působících na plosku v obuvi. Poskytne nám to cenné informace k provedení korekčních opatření.
Lidská noha se vyvíjela na zcela odlišném povrchu, než se kterým se v civilizovaném světě každodenně setkává. Očekává převážně měkký, tlumivý povrch jako trávu a písek. Je však vystavena tvrdým, netlumivým povrchům. Proto má kvalita obuvi takový význam a může částečně tyto přirozené povrchy napodobit.
Co pro odstranění potíží s tvrdým povrchem doporučujete?
Řešením jsou kvalitní vkládací stélky (vložky), které noze pomáhají nejen tlumivým materiálem, ze kterého jsou vyrobeny, ale i svým tvarem, kdy upravují biomechaniku chůze do žádoucího vzorce. Optimálním řešením je vkládací stélka Formthotics. Ta byla původně navržena pro maratonské běžce. Přestože je poměrně subtilní a nezabírá v obuvi mnoho místa, splňuje veškeré požadované vlastnosti a má velkou trvanlivost. V závažnějších případech doporučujeme pro pacienty speciální typy zdravotní obuvi. Naše pracoviště se podílelo na jejich vývoji a ověřování. Pro nejtěžší případy necháváme vyrobit obuv na míru. Mnoho let úzce spolupracujeme s protetikou ORCO Zlín, technická ortopedie. Tato firma má mnohaletou tradici, velké zkušenosti a velké srdce, protože dojíždí za špatně mobilními pacienty po celé republice, často i několikrát, dokud obuv dobře nesedí. Tak jsem se vlastně jako internista dostal až k obuvi. Mou snahou je, aby to, co se pracně zahojí drahou léčbou a operacemi, nezkazila tak triviální věc, jako je špatná bota.
Říkal jste, že k léčbě pacienta přistupujete komplexně. Pokud se postaráte o zdraví jeho těla, jak přistupujete k regeneraci jeho mysli?
Základem dobré tolerance velké pracovní zátěže je umění vhodné relaxace. Jen tak se lze dlouhodobě udržet ve fyzické i psychické kondici. S pacientem rozebíráme jeho pracovní zařazení, rodinnou situaci i jaké se v jeho konkrétním případě nabízí možnosti reálně dostupné relaxace a fyzické aktivity. Jde vlastně o využití principů celostní medicíny.
Co jim radíte?
Není to zas tak složité. V mládí má tělo velké rezervy, něco vydrží. Ve středním a starším věku se však už jednostranná zátěž začne projevovat. Mentálně přetížení lidé, kteří jsou nuceni neustále řešit nové situace a hledat neotřelá řešení, musí vyhledávat chvíle odpočinku i během pracovní doby. Není to pro ně ztráta času, naopak je celkový výkon člověka daleko lepší a pracovní čas se mnohem efektivněji využije. A právě to je třeba se naučit. Sám provádím dvakrát denně relaxační cvik z hata jógy šávásána (poloha mrtvoly). Uvolní tělo a zrelaxuje mysl. Začal jsem ji cvičit na medicíně, když jsem se potřeboval hodně učit a bez rychlého odpočinku to nešlo. Máme stále plnou čekárnu, velké pracovní vypětí. Šávásána po lehkém obědě a bezprostředně po pracovní době mě rychle znovu dobije.
Co je podstatou toho relaxačního cviku?
Uvolněný leh na zádech s dlaněmi vzhůru, pomalé hluboké uvolněné dýchání. Volně se sníží svalové napětí končetin, trupu, obličeje i vlasaté části hlavy. Postupně se odpojí mysl od hmotného těla, které si téměř přestanu uvědomovat. Na jednu relaxaci stačí patnáct až dvacet minut, tělo si řekne samo, kdy už je v pohodě. Člověk je svěží a cítí se tak, jako by začínal nový den, je odpočatý. Přitom jde z práce. Tuto techniku používám také při potápění, kdy volně uvolňuji svaly, které právě nepoužívám. Výrazně to snižuje spotřebu vzduchu. Neméně důležité je také zařadit do svého života pravidelný pohyb. Věřím, že tato kombinace je elixír mládí.
Jaký pohyb doporučujete?
Záleží na individuální oblibě každého člověka. Důležité je však u toho vydržet alespoň tři týdny. Pak se už pohyb stává potřebou a těšíte se na vyplavení endorfinů. Já téměř každý všední den chodím v podvečer na hodinu do klubového fitka. Preferuji orbitrek, kde si můžu nasadit sluchátka a poslouchat hudbu, namluvené knihy či sledovat televizi, která je součástí posilovacího stroje. Dále velmi doporučuji cvičit spirální stabilizaci páteře (SM systém). Při tomto cvičení se s výdechem zapojují svalové skupiny, které zajistí protažení páteře, reflexně se opět zapojí hluboké zádové svaly, které neovládáme vůlí. Tyto reflexy jsou přirozené a vzniknou, když se dítě začíná stavět a chodit. Bohužel při dlouhodobém sezení ve škole tyto reflexy k naší škodě vymizí. Tento systém cvičení reflexy znovu obnovuje a vrací rovnováhu do protichůdně působících svalových skupin. Sníží se tlak na meziobratlové ploténky a nervy vystupující z páteře, což dá šanci regeneračním procesům.
Máte opravdu individuální, lidský přístup, vnímáte příchozího spíše jak člověka než pacienta…
Dříve byl internista od všeho kousek: od očaře až po psychiatra, což mělo to své výhody. Současná superspecializace v rámci jednotlivých oborů je vzhledem k množství informací nutná, lékař by si však měl zachovávat bazální přehled o celé interně a příbuzných oborech, aby mu neunikaly souvislosti.
Pacient v lékaři hledá nejen odborníka, ale i blízkého člověka, kterému chce svěřit své trápení. Markantní je to v případech, kdy je člověk těžce, nevyléčitelně nemocen. Velmi dobře vše vystihl Steve Jobs, v té době již s pokročilou rakovinou slinivky, ve svém projevu ke studentům při slavnostním ukončení akademického roku na Stanfordské univerzitě, kdy řekl: „Vědomí, že brzy zemřete, je nejlepší způsob, jaký znám, jak se vyhnout pasti myšlenky, že máte co ztratit. Protože už nic nemáte. Jste nazí. A nezbyl jediný důvod nejít za svým srdcem…“
Jaký je váš názor na současnou medicínu a možné alternativy léčby?
Jsem trochu smutný, že současná medicína ztrácí charakter svobodného povolání. Stala se z ní centrálně řízená záležitost, kdy je lékař svázán všemožnými doporučeními, hrozbami sankcí a astronomických pokut. Trh s léky je bohužel příliš výnosný byznys, který nelze ponechat spontánnímu vývoji. Z tohoto důvodu jsou přímo či nepřímo omezovány další alternativy léčby, které by lidem prospěly a poskytly zlepšení kvality života. Řada pacientů celou situaci však již nechce akceptovat, požaduje přirozenější léčbu. Zde musím dát za pravdu hlavnímu představiteli celostní medicíny MUDr. Janu Hnízdilovi, podle něhož v pojetí oficiální, klasické medicíny již neexistuje zdravý člověk, jen špatně vyšetřený pacient. Ovšem již zmiňovaná symbióza, dostatečné fyzické aktivity a adekvátní relaxace však mnohým může vrátit a skutečně vrací pocit plného zdraví i fyzické a duševní výkonnosti.
Je pro českého lékaře obtížné přijmout tento „širší“pohled?
Současná „moderní medicína“ je medicína založená na důkazech. Do oficiálních doporučení, se potom dostávají léčebné prostředky a postupy, které byly prověřeny klinickými studiemi. Tyto prostředky mají potom šanci k úhradě zdravotními pojišťovnami. Obecně jde jistě o správný postup, ale má své limity objektivity. Při bližším zamyšlení je však jasné, že existují léky a zdravotnické prostředky, jejichž výrobci si velmi nákladné klinické studie nemohou dovolit, nebo není možno efekt komplexně působícího léku jednoznačně prokázat jednoduchým testem. Klinické studie zadávají a platí výrobci léků, kteří zároveň přímo či nepřímo sponzorují odborné společnosti, které vydávají doporučené postupy. Není to šťastné řešení. Posláním lékaře je léčit podle svého nejlepšího vědomí a svědomí. Dobrý lékař si těchto skutečností musí být vědom a nezavrhovat léky a léčebné postupy jen proto, že na ně neexistují tvrdá data z klinických studií.
Změnil se přístup lidí a žádají sami nové alternativní postupy či metody léčby?
Je to právě ta část populace s aktivním přístupem k životu, mezi něž patří jistě i čtenáři CFO worldu, která hledá a žádá alternativy. Lékaři by se měli proto dobře seznámit i s použitím podpůrných prostředků, které nejsou zařazeny v lékové kategorii, ale mohou mít jednoznačně prospěšný efekt. Sám takové prostředky vyhledávám, zkouším, stejně jako řada jiných, zvláště praktických lékařů. Lze mezi nimi najít i opravdové skvosty, jako je například Guardian angel, který zlepšuje funkci jater. Každý se může přesvědčit, jaký má bezprostřední pozitivní efekt i v případech, kdy množství požitého alkoholu bylo větší, než je zdrávo. Existují léčebné metody, u nichž je efekt prokázán klinickými zkouškami, avšak nejsou přesněji známé mechanizmy účinku, tedy jak v těle přesně fungují. Příkladem může být MDM terapie (mesodiencefalická modulace).
Co je MDM terapie?
MDM je metoda založena na působení malých impulsních proudů na podkorové oblasti centrálního nervového systému. Zlepšuje adaptaci na stres, upravuje regulační mechanismy, které nejsou ovlivnitelné vůlí. Pomáhá odstraňovat bolesti, zlepšuje spánek, uvolňuje psychické napětí, „dobíjí baterky“. Máme pacienty, kterým až kombinace infuzní ozonoterapie a MDM dokázala zlepšit chronické bolesti nohou a zad, i když se o totéž pokoušeli farmaky řadu let. Na našem pracovišti jsme MDM metodu úspěšně aplikovali více než 150 pacientům s bolestmi. Nyní provádíme i aplikace u pacientů s nehojivými ranami v případech, kdy se buď po řadu měsíců nedařilo ránu zhojit, nebo byli po vyčerpání všech možností indikováni k amputaci. Zatím jsme takto léčili devět pacientů, amputace musela být provedena pouze u jednoho, ostatní se začali hojit.
V tuzemsku je dnes již osm MDM center, mezi jejími klienty jsou i jinak zdraví, jen chronicky přetížení duševně pracující lidé, včetně manažerských profesí.
Jaké další nadstandardní léčebné postupy, které nejsou začleněny v současném zdravotním systému, používáte?
Ve své praxi se věnuji nehojícím se ranám při špatném prokrvení a těžkých infekcích nereagujících na antibiotika a hledám nové možnosti, jak těmto pacientům zachránit končetinu. Tím jsem se dostal k terapii a léčbě aktivním kyslíkem. Už zmiňovaná ozonoterapie ničí bakterie a škodlivé patogeny, regeneruje, prokysličuje, omlazuje. Ozón je v podstatě další elixír mládí. Používáme ho ve formě uzavřených vaků na léčbu otevřených ran, ozonovaných infuzí i přímé ozonizace krve. Pravidelně je využívá řada pacientů s revmatismem, systémovými chorobami, pomáhá pacientům při léčbě rakoviny. Většina zemí Evropy tuto metodu považuje za běžný způsob léčby. V Německu je například sedm tisíc lékařů, kteří se jí věnují. V České republice mají zahraniční kliniky lékařský ozonový generátor ve své základní výbavě. Proto již patnáct let nabízíme ozonoterapii v rámci nadstandardních služeb a zájem pacientů je velký.
Předáváte své zkušenosti dále?
Snažím se naše zkušenosti z ambulantní praxe i nové léčebné postupy předávat dalším podiatrickým lékařům i sestrám. Školím v IKEM Praha v kurzech podiatrických sester, publikuji v odborných časopisech, v současné době připravuji materiály na vybraná témata knihy o diabetické noze, kterou vydává kolektiv autorů IKEM Praha.
Najdete si v tomto pracovním vytížení také čas na knížku?
Zrovna teď čtu výbornou knihu “Myšlení rychlé a pomalé“. Napsal ji nositel Nobelovy ceny za ekonomii Daniel Kahneman. Je to o myšlenkových pochodech, které probíhají v lidském mozku, dokonce z velké části mimo naše vědomí. Fascinující je rozdělení na téměř automaticky a lehce běžící „Systém 1“ ovládaný stereotypy a emocemi a racionálnější „Systém 2“, který vyžaduje naši vůli a velkou koncentraci pozornosti. Zapojení Systému 2 dá práci a je to ta situace, kdy říkáme, že „myšlení bolí“, pokud se zrovna nenacházíme v situaci takzvané „flow“, kdy nás duševní činnost zcela pohltí, že nevnímáme čas ani únavu. Knihu doporučuji všem, kterých se dotýká problematika mezilidských vztahů, hledání lidských zdrojů, řízení lidí, vlivu reklamy a nakonec i pochopení sebe sama. Zvláště při častých jízdách autem rád poslouchám kromě hudby také CD kurzy angličtiny i audioknihy. Při cestách do zaměstnání nám zbytečně utíká příliš mnoho času, který je takto možno efektivněji využít.
Čím se bavíte v soukromém životě?
Mnoho let se aktivně věnuji hudbě, mezi přáteli mám několik výborných muzikantů, většinou lékařů. Jednou až dvakrát měsíčně si spolu zahrajeme, je to skvělá relaxace. Ze sportů jde o již zmíněnou posilovnu, potápění, cyklistiku, golf a v zimě běžky.
Co byste vzkázal čtenářům závěrem?
Při relaxačních i pracovních aktivitách je velmi důležité, abychom se obklopovali tvůrčími, pozitivními typy lidí. Negativním, destruktivním dominantním typům, demagogům a jiným vysavačům pozitivní a tvůrčí energie je třeba se důsledně vyhnout. A pohoda a štěstí, mince na dně fontány, přijdou samy, často bez doktorů a tabletek.
Portrétní foto: Dominik Bachůrek
